Pełna nazwa placówki:

Adres:

Imię i nazwisko osoby kierującej placówką:

Telefon (stacjonarny i komórkowy):

Adres e-mail:

Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do koordynowania organizacji spotkania:

Telefon (stacjonarny i komórkowy):

Adres e-mail:

Przewidywana liczba dzieci i młodzieży na spotkaniu:

Przedział wiekowy dzieci i młodzieży:

Proponowany termin spotkania:

Uwagi:

Data wypełnienia formularza:

Przesłanie zgłoszenia nie jest równoznaczne z organizacją spotkania. Postaramy się skontaktować w najbliższym czasie.